关于新型冠状病毒肺炎疫情期间信息统计问卷调查

姓名

性别

年龄

目前使用手机号

现在住址

户口所在地址

您和家人是否曾与感染/疑似感染者直接接触（如有，来自哪里？接触时间）

您和家人是否曾乘坐过载有感染/疑似感染者的交通工具（如有，何种交通工具？乘坐时间）

您和家人是否曾途径武汉（如有，途径方式？途径时间）

您和家人是否去过湖北（如有：往返时间）

春节您和家人去过那里（如有离家外出，外出地点，往返时间）

您现在的体温是多少

您和家人是否有感冒现象

您和家人是否有发热、咳嗽、咽痛现象

您和家人是否有其他病症

您周围是否有确诊/疑似病例

您现居住地交通工具是否正常运行

您从现居住地可以到昆明出发时间

您可以到达昆明的时间

您从现居住地到达昆明所用交通工具