陕西康达尔农牧人员情况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

籍贯

省份

城市

区/县

详细地址

身份证号

____________

联系电话

____________

是否为湖北籍

是

否

是否为重点疫区归来人员

是

否

来陕时间

日期 ____________

来陕方式（航班、车次、班次信息）

____________

同行人员

____________

是否去过武汉华南海鲜市场

是

否

15天内是否接触过野生动物

是

否

在湖北学习单位/生活地点（没有就不答）

省份

城市

区/县

详细地址

家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

当前所处位置

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

2020年1月是否去过湖北

是

否

假期何时外出

日期 ____________

假期何时回居住地

日期 ____________

外出路线

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现在体温是否正常

正常

不正常

当前体温

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