抗击新型肺炎调查
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姓名
____________
目前健康情况
健康
有发烧、咳嗽、身体乏力等症状
无发烧,但有感冒,流感等症状
其他症状
今日体温(摄氏度(℃))
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当前所在城市
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是否有就诊住院
无
门诊
住院
其它
是否有接触过意思病患、接待过来自湖北的亲戚朋友、或者经过武汉
否
是
今日行程(如果一直在家就写在家)
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其他需要说明事项
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