新型肺炎疫情动态调查表
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您的姓名
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联系电话
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2020年1月15日后所在地区
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是否接触湖北籍人士(包括湖北到访的亲戚、在湖北工作、旅行、逗留过的朋友等)
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目前身体情况【多选题】
假期期间健康状况良好(无发烧、无感冒、无咳嗽)
假期期间有感冒、发烧已痊愈
仍有发烧情况
仍有感冒
感冒发烧已好转仍有咳嗽
(备注)如有发烧情况请填写发烧日期
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