关于防控冠状病毒摸排调查

为了您和他人的健康,公司现组织开展第3次摸排调查工作,主要摸排人员动态,联系离开工作所在地前往外地人员,了解返回工作所在地信息及人员在春节期间动态和身体健康情况,调查采取问卷形式,请在2月7日下午16点前完成调查。请务必如实填写,谢谢支持配合!
姓名:
    ____________
所在项目:
职能部门
三木大厦
恒宇大厦
红日花园
都市田园
登云苑
三木花园
光明港湾
家天下
人才公寓
留学创业园
蓝波湾
埃特佛大厦
尚层建筑
马尾小区
水岸君山
水岸君山会所
金玉山庄
三木海立方
武夷山分公司
青岛分公司
复工时间:
2月3日居家办公
2月3日现场办公
其他时间
其他复工时间为:
(自春节起一直上班,上班时间填1月20日;如果有休假,上班时间填休假结束次日。)
    ____________
自2020年1月20日起,是否离开过工作所在地:
离开工作所在地,前往何处?请填写具体:省 市 县 乡 镇 村
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离开工作所在地的时间: 年 月 日
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返回工作所在地的时间: 年 月 日
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返回所乘坐的交通工具:
自驾
拼车
高铁/动车
飞机
大巴等其他公共交通
自2020年1月20日起,是否有过湖北/浙江温州旅居史:
前往湖北/浙江温州具体日期:
    ____________
前往湖北/浙江温州具体地点:
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从武汉/浙江温州返回所乘坐的交通工具:
自驾
拼车
高铁/动车
飞机
大巴等其他公共交通
具体班次:
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自2020年1月20日起,一同居住的家中亲属是否有过湖北/浙江温州旅居史:
自2020年1月20日起,是否接触过其他有湖北/浙江温州旅居史的亲朋:
登记时健康状况:
发烧
咳嗽
气促
乏力
腹泻
其他症状
基础病史
过敏史
以上全无
其他个人需要特别说明的事项:
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18题 | 被引用4次

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