核医学全身骨扫描检查预问诊问卷
姓名
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性别
男
女
年龄
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电话号码
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您的预约单10位检查号
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您是否有过外伤史
是
否
外伤时间及外伤部位
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您是否有过肿瘤史
是
否
肿瘤时间及肿瘤部位
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您是否有过手术史
是
否
手术时间及手术部位
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您是否有过放化疗史
是
否
放化疗时间及部位
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是否患有以下疾病
龋齿
鼻炎/鼻窦炎
颈椎病
腰椎病
类风湿关节炎
无
备注
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