平凉路街道江浦居委新冠肺炎防控登记调查问卷

您的住址是？

您的联系电话是？

您的户籍为？

您及您的家人（同住人）当前是否有以下症状和体征？（多选）

以下描述中，您符合的情况有？ (多选)

如选项为“以上都不符合”，请直接回答第9题

您最后 接触有“”发热、乏力、干咳或胸闷‘’等不适症状人员的时间是？

您接触过外省市旅居史人员（近14天）

您最后接触过湖北境内或者浙江省温州市、台州市、宁波市；安徽省阜阳市；河南省信阳市、南阳市；广东省的深圳市任一地方旅居史人员的时间是

您去过/经过的地方是？（近14天）

以下请1月20日后离开过上海的人员填写：

2020年1月20日至今期间是否离开过上海

您的离沪行程是？（例：上海-武汉-…杭州-上海）

您的返程日期是？

您反沪前所在的地区是？

您反沪时乘坐的交通工具主要是？