企业（项目）返工人员情况登记表

以下信息填写内容为您复工前审核所需，共战疫情，携手同行！本着对自己和他人健康负责的态度，我承诺所填信息真实可靠，绝无隐瞒。

个人基本信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

填空6 ____________

返工后住址

____________

返工时间

日期 ____________

出发地

____________

当前身体状况

良好

出现发热、咳嗽、畏寒乏力等症状

是否14天内有湖北、温州旅行史、接触史

是

否

是否14天内有密切接触过湖北、温州地区人员

是

否

是否有14天内确诊或疑似病例密切接触史

是

否

14天内是否离开过临海

是

否

直系亲属健康状况

良好

疑似新型肺炎患者

确诊为新型肺炎患者

当前有无被采取措施

无

居家观察/医学观察

观察开始日期

日期 ____________

观察结束日期

日期 ____________

密接人员自查结果上传

【选择文件】(5MB以内)

14题 | 被引用8次

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