白癜风患者调查表

为了能够让医生更好的了解大家的病情并解答问题，请抽出几分钟时间认真填此调查表，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

手机

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年龄

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出生日期

日期 ____________

地址

省份

城市

区/县

详细地址

身高（厘米）

____________

体重（公斤）

____________

工作类型

脑力劳动为主

体力劳动为主

学生

学龄前儿童（小于6岁）

无业

其他

工作环境

室内

室外日晒时间小于4小时

室外日晒时间大于4小时

您的最高学历（含目前在读）是？

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

皮肤类型

Ⅰ 极易发生日晒红斑从不发生日晒黑化未曝光区肤色白色

Ⅱ 容易发生日晒红斑轻微晒黑日晒黑化未曝光区肤色白色

Ⅲ 有时发生日晒红斑有些晒黑日晒黑化未曝光区肤色白色

Ⅳ 很少发生日晒红斑中度晒黑日晒黑化未曝光区肤色白色

Ⅴ 罕见发生日晒红斑呈深棕色日晒黑化未曝光区肤色棕色

Ⅵ 从不发生日晒红斑呈黑色日晒黑化未曝光区肤色黑色

初次发病日期

日期 ____________

请阅读本项说明，然后回答后面问题

初发部位

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

毛发变白部位

无

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

皮损比例（一个手掌面积约为1%）

=1％

1％~5％

5％~10％

10％～30％

30％～50％

50％～70％

70％～90％

90％～100％

白癜风分型

节段型

非节段型

混合型

未定类型

非节段型患者选择

散发型

泛发型

面肢端型

黏膜型

诱因

无

精神因素

外伤

劳累

暴晒

手术

摩擦

感染

季节

接触化学脱色剂

妊娠及生育

饮食

药物

其他

自觉症状

无

痒

灼热

疼痛

其他

白癜风分期

快速进展期（近6周有白班增加）

进展期（近一年有白班增加）

稳定期

近一年白斑进展情况

出现新皮损

原发皮损增大

白斑复色，出现色岛

无变化

同形反应

有

无

晕痣

有

无

白癜风家族遗传史

有（请填写关系）

无

自身免疫疾病病史

有

无

曾患过以下哪些病史

甲状腺疾病（请填具体病名）

糖尿病

恶性贫血

红斑狼疮

硬皮病

类风湿性关节炎

慢性肾上腺功能不全

特应性皮炎

银屑病

斑秃

支气管哮喘

慢性荨麻疹

慢性萎缩性胃炎

自身免疫性疾病家族史

有

无

如果家族有以下病史请在横线填写亲人（如父亲，母亲，兄弟等)

甲状腺疾病

糖尿病

恶性贫血

红斑狼疮

硬皮病

类风湿性关节炎

慢性肾上腺功能不全

特应性皮炎

银屑病

斑秃

支气管哮喘

慢性荨麻疹

慢性萎缩性胃炎

其他

同形反应部位伍德氏灯检查相关信息

荧光颜色

磁白色

正常肤色(不显色)

黄白色或灰白色

荧光白斑范围

等于自然光下白斑

大于自然光下白斑

白斑边界清楚

是

否

可见色素岛

是

否

白斑形态

不规则

点状、线状、锯齿状

治疗方案，请填写药名或主要成分、剂量、频率、部位、疗程以及效果

口服药物 ____________

外用药物 ____________

光疗 ____________

自体表皮移植 ____________

遮盖剂 ____________

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39题 | 被引用9次

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