【同医健康】慢性病患者购药需求调查
受此次疫情影响,癫痫、高血压等需要长期服药和管理的慢性病患者面临无法购药的困难,同心互联网医院将会尽最大努力帮助大家延续用药。大家有任何需求都可填写问卷,我们会尽最全力寻找到您所需要的药品,平台有资质开具处方并为您邮寄!
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