康心医院药品配送登记表

疫情期间特病患者购药量可延长至3个月，普通门诊患者为1个月购药量

为保证药品质量高危、易损、冷链药品不给予配送。

姓名

年龄

性别

联系方式

以往是否在我院有过就诊经历

是否为本院特病门诊患者

请填写此次需要购买的药品及数量

邮寄地址

既往诊断（上传处方可不填）

既往处方（可上传处方图片）

为了您身体健康及服药安全性，来院复诊间隔最长不超过6个月。