医联体转诊患者预约登记表

感谢您对医院的信任和支持，本登记表作为信息核对的依据，请认真填写！

诊所名称

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医生姓名

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医生手机

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病友姓名

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病友就诊科室

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病友就诊日期

日期 ____________

医疗拓展部专员姓名

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7题 | 被引用1次

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