黔西思源实验学校教师疫情排查问卷

为开学做更好准备，请于3月9日晚23:00前真实准确完成本问卷。未按时完成的记1节缺旷，并负相关责任。

你的姓名

____________

你的性别

男

女

你的年龄

____________

你的身份证号码

____________

你的手机号码

____________

你上学期所任教的最高年级是

九年级

八年级

七年级

六年级

三年级

其他

2月29日至3月9日你的身体情况

健康无异常

其他（若选请描述）

2月29日至3月9日你的生活轨迹

县内居家

县外居家

其他（若选请描述）

2月29日至3月9日与你共同生活或密切接触者中

有湖北重点疫区人员

有湖南、河南、浙江、广东疫区人员

有县内外疫点（确诊病例家所在单元、小区或村，或以病人确诊病例居住过的场所如宾馆、医院的病房、飞机、轮船、车辆等）人员

有确诊或疑似病例人员

无上述四类情况

你所属教研组

语文组

数学组

英语组

理综组

文综组

体育组

艺术组

请再次核查以上问题的答案是否真实准确

是：我已经再次核查上述问题的答案属实准确，如有不实不准，我愿意承担相应责任。

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