伤寒流行病学网络调查表
您好,我们是防治组的工作人员,为了快速准确收集流行病学资料,我们开展了这次关于伤寒的调查。您的真实信息对我们的防治工作非常重要,我们对您提供的答案绝对保密。希望能得到您的支持和协助。谢谢!
您的姓名是
____________
(若为14岁以下儿童,请加上家长姓名)
您的性别是
男
女
您的年龄是
____________
(岁、月)
您的职业是
幼托儿童
散居儿童
学生
教师
其他
您的文化程度是
学龄前儿童
文盲
小学
初中
高中
大学及以上
不详
近日有无发热
有
无
发热持续()天,最高体温()℃
____________
近日有无畏寒
有
无
有无肝脾肿大
有
无
身上有无玫瑰疹
有
无
有无下列并发症
肠出血
肠穿孔
其他
饮用水源
自来水
集中式供水
自备井水
河水
塘水
溪水
山泉水
其他
饮水是否消毒
有
无
饮生水史
有
无
餐前便后是否洗手
餐前洗过
便后洗过
餐前便后都洗过
餐前便后都未洗过
20天内有无外出史
有
无
外出地点
____________
您所在地是否有伤寒流行
是
否
不清楚
是否接触过类似症状患者
是
否
接触方式
同家庭
邻居来往
同班级
同工作
同餐
同玩
其他
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