伤寒流行病学网络调查表

您好，我们是防治组的工作人员，为了快速准确收集流行病学资料，我们开展了这次关于伤寒的调查。您的真实信息对我们的防治工作非常重要，我们对您提供的答案绝对保密。希望能得到您的支持和协助。谢谢！

您的姓名是

____________

（若为14岁以下儿童，请加上家长姓名）

您的性别是

男

女

您的年龄是

____________

（岁、月）

您的职业是

幼托儿童

散居儿童

学生

教师

其他

您的文化程度是

学龄前儿童

文盲

小学

初中

高中

大学及以上

不详

近日有无发热

有

无

发热持续（）天，最高体温（）℃

____________

近日有无畏寒

有

无

有无肝脾肿大

有

无

身上有无玫瑰疹

有

无

有无下列并发症

肠出血

肠穿孔

其他

饮用水源

自来水

集中式供水

自备井水

河水

塘水

溪水

山泉水

其他

饮水是否消毒

有

无

饮生水史

有

无

餐前便后是否洗手

餐前洗过

便后洗过

餐前便后都洗过

餐前便后都未洗过

20天内有无外出史

有

无

外出地点

____________

您所在地是否有伤寒流行

是

否

不清楚

是否接触过类似症状患者

是

否

接触方式

同家庭

邻居来往

同班级

同工作

同餐

同玩

其他

22题 | 被引用17次

模板修改

使用此模板创建