各位家长、同学：
大家好！2020注定是不平凡的一年，新冠肺炎打乱了我们正常的生活与学习，但在社会各界的共同努力下，我校已顺利地完成全面复学。为建立健全疫情期间的学生台账，努力实现精准施教，经学校研究决定，发放《宁德五中复学期间学生个人及家庭情况调查问卷》给大家。请家长、同学们积极配合，如实填报。感谢您的支持！
健康状况 （有遗传病史、重大病史或近期家庭主要成员有重大疾病等请如实填写，没有请填写“无”）
共有几个兄弟姐妹？排行第几？
填空1 ____________
填空2 ____________
监护人（可写多个）
父亲姓名、职业、联系方式
母亲姓名、职业、联系方式
其他监护人：关系、姓名、职业、联系方式
家庭经济情况受疫情影响
变差了一些
变差很多
无法维持正常生活
没什么影响
变好了
是否愿意教师上门家访，与你共同探讨学习、生活问题，实现家校共育