内镜检查前调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

年龄

____________

是否有高血压病史

是

否

是否有糖尿病病史

是

否

是否有心脏病病史

是

否

是否有肝硬化病史

是

否

本次的检查项目是

胃镜

肠镜

超声胃镜

是否做过内镜检查

是

否

曾做过的检查项目是

胃镜

肠镜

超声胃镜

检查结果是

____________

是否做过外科手术

是

否

手术项目是？

____________

是否有消化系统肿瘤家族史（直系亲属）？

是

否

本次做内镜检查的原因

____________

14题 | 被引用2次

使用此模板创建