信息工程学院9月27日后居旅山东青岛或接触山东青岛人员登记表

问卷填报仅限于两种情况人员：1. 9月27日后有在山东青岛居住旅游人员；2. 9月27日后接触过山东青岛人员者填报。

姓名

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学号

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性别

男

女

籍贯（如：广东江门）

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班级

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9月27日后是否去过、路过和接触过山东青岛地区

是

否

9月27日后居旅山东青岛情况

本身山东青岛户籍，居住山东青岛

9月27号后有前往山东青岛旅游

9月27日后有接触来自山东青岛人员

联系电话

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居住宿舍（如：3栋301）

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