9月27日至今前往青岛人员信息统计表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

所在部门

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姓名

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手机号码

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您所在办公地点

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前往青岛日期

日期 ____________

前往青岛交通方式

火车

飞机

长途汽车

自驾

拼车等方式乘坐他人车辆

火车车次/航班号

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离开青岛日期

日期 ____________

离开青岛交通方式

火车

飞机

长途汽车

自驾

拼车等方式乘坐他人车辆

火车车次/航班号

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在青岛期间是否乘坐过车牌为鲁U.T4923的出租车？

是

否

是否有以下症状？

发热（体温超过37.3度）

咳嗽

乏力

呼吸困难

以上均为发生

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