从2020年9月28日始至今近14天从山东青岛返穗情况调查

根据防疫要求，请各位学生家长及时如实上报近14天从山东青岛返穗情况。

班级（请下拉选择）

初一1班

初一2班

初一3班

初一4班

初一5班

初一6班

初一7班

初二1班

初二2班

初二3班

初二4班

初二5班

初二6班

初三1班

初三2班

初三3班

初三4班

初三5班

初三6班

学生姓名

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家长联系电话

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自2020年9月28日始至今学生及其家人是否有山东青岛旅行史或居住史（请下拉选择）

是

否

自2020年9月28日始至今学生及其家人是否有接触从山东青岛返穗的亲朋（请下拉选择）

是

否

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