范家村小学流感疫苗接种调查表
请各位家长认真填写如下项目
年级班级(汉字输入例如:一年级一班)
____________
姓名
____________
性别
男
女
民族
____________
出生日期
日期 ____________
既往有无流感疫苗接种史
有
无
接种依据
接种证
接种卡
家长回忆
本年度选择 接种流感疫苗种类
三价流感病毒裂解疫苗
四价流感病毒裂解疫苗
三价冻干鼻喷流感减毒活疫苗
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