全国儿童青少年信息普查调查问卷

亲爱的学生家长,您好!
    我们正在进行全国儿童青少年信息普查问卷调查。您所填写信息的真实性将关系到孩子的信息录入,请您配合填写以下的问卷内容,谢谢!
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第一部分   请认真阅读下面问题,填写孩子的基础信息
孩子的姓名
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孩子的性别
男
女
孩子的身份证号
    ____________
孩子的民族
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孩子的户口分类
本辖区户口
外省户口
无户口
孩子的户籍状况
农业户口
非农业户口
居民户口
其他
孩子的户籍所在地
    ____________
孩子的现住地址
    ____________

孩子现在读学校( *若孩子已经毕业,则填“毕业”;若孩子处于休学状态,则填“休学” )

    ____________
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第二部分   请认真阅读下面问题,填写监护人基本信息
父亲、母亲的姓名
    ____________
父亲的身份证号
    ____________
母亲的身份证号
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父亲的户籍所在地 、 现居住地址
    ____________
母亲的户籍所在地 、 现居住地址
    ____________
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第三部分    请认真阅读下面问题,并选取出最符合的答案
孩子的健康情况
健康
一般或较弱
重病
慢性疾病
残疾
其他
孩子是否在现读学校寄宿
是
否
孩子在家是否会遇到下列问题
经常遭受监护人踢打、虐待等损害身体的暴力问题
经常遭受监护人辱骂、无视等损害精神的暴力问题
经常遭受监护人胁迫、诱骗、被利用获得非法钱财的问题
遭受监护人遗弃,得不到监护人照顾
遭受到监护人的不法侵害
以上情况均不存在
孩子照料符合以下哪种情况
孩子由父母双亲照料
孩子因父母离异,由一方照料
孩子由父母一方照料,另一方存在外出务工、死亡、失踪其中一种情况
孩子父母双方或一方外出不在身边,由亲人照料
孩子父母死亡或失踪,由亲人或福利机构照料
以上情况均不符合
家庭符合以下哪种情况
非农村户口,父母双方均在身边
非农村户口,父母双方或一方在外打工
农村户口,父母双方均在身边
农村户口,父母双方在外打工,并持续3个月以上不在家
农村户口,父母双方一方在外打工,且另一方患重病或残疾、无监护能力
其他
家庭符合以下哪种情况
家庭属于低保家庭,且孩子在生活,就医,就学方面存在困难
家庭父母双方均有重残、重病、服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人身自由的措施、失联其中的一种情况
家庭父母一方死亡或失踪,另一方有重残、重病、服刑在押、被执行其他限制人身自由的措施、失联其中的一种情况
以上情况均不符合

26题 | 被引用2次

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