1.过去的一个月内, 您感到气短(透不过气)有多频繁?*
a．从未感觉气短（0分）
b．很少感觉气短（0分）
c．有时感觉气（1分）
d．经常感觉气短（2分）
e．总是感觉气短（2分）
2.您是否有咳痰或其他液体?*
a．从未咳出（0分）
b．是的，但仅在偶尔感冒或胸部感染时咳出（0分）
c.是的，每月都咳几天（1分）
d.是的，大多数日子都咳（2分）
e.是的，每天都咳（2分）
3.过去12个月内，因为呼吸问题，我的日常活动量比以前少了。*
a.强烈反对（0分）
b.反对（0分）
c.不确定（0分）
d.同意（1分）
e.非常同意（2分）
4.至今为止,您是否已吸了100支烟?或者您是否经常烹饪?或者长期处于二手烟?*
a.是（2分）
b.否（0分）
c,不知道（0分）
5.您今年多少岁?*
a.35-49岁（0分）
b.50-59岁（1分）
c.60-69岁（1分）
d.70岁（2分）
6.你是否有过敏性疾病，如过敏性鼻炎、湿疹或荨麻疹、食物过敏或药物过敏史等?*
7.您是否存在以下症状?*（该题请详细记住所选选项，与11题相关联）
a.喘息
b.干咳
c.滋咳(有痰)
d.胸闷
e.以上都没有
10.前5题总分是否大于5分（选是的慢阻肺高危）:*
11.第7题回答是否有哮喘症状（选是的为哮喘高危）*