自费流感疫苗预约登记表

因本次到货的自费四价流感疫苗数量有限，根据疾控中心建议，明月社康将优先为60岁以上的居家老年人接种，敬请谅解！

您的姓名

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您的年龄是

18岁以下

18~59岁

60岁及以上

您的手机号码是？

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您的身份证号是？

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