关于吸烟与肺癌关联性的调查问卷

您好,这里是北京大学医学部护理学院的本科18级学生,现正在对吸烟与肺癌发生的相关性进行调研。由于我国近二、三十年来因肺癌死亡的人数日益增加,且并非由一般人口数或老年人口数增加所致,经研究发现肺癌的发生极有可能与患者吸烟史相关,因此我们针对吸烟与肺癌的关系展开问卷调查,感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
您的性别?
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
41~50岁
61岁及以上
25~30岁
51~60岁
31~40岁
您的月收入大约为多少?
2000以下
2000-5000
5000-10000
10000以上
您的居住地为?
市区
近郊区
远郊区
乡镇
农村
您是否吸过烟?
否(跳转至第7题)
您是否为“吸烟者”,即曾经每天平均吸一支烟且至少持续一年?
是(跳转至第8题)
您是否长期处于被动吸烟环境?(即周围有人在吸烟)
否(结束答题)
请问您是从何时开始吸烟的?
20岁以下
20-30岁
30-40岁
40岁以上
您的烟龄多久?
    ____________
是否有过戒烟的经历呢?
如有戒烟,戒过几次烟?
    ____________
戒烟的年数是多少?
1-5年
10-20年
5-10年
20年以上
您现在还吸烟吗?
您的吸烟方式?
烟斗
电子烟
以上皆有
纸烟
您曾经有过每天吸烟一支以上并且持续一年的情况吗?
没有
在开始患此病前,您平均每天的吸烟量是多少?如已戒掉烟,则戒烟前的每天吸烟量(吸烟斗者每星期1英两折合每天4支纸烟)
1-5支
5-15支
15-20支
25-50支
50支以上
您曾经一天达到的最高吸烟量?
1-5支
5-15支
25-50支
50支以上
15-25支
您吸烟吸到最大量的频率为?
几乎每天
一周一次
一月一次
极少
您的吸烟习惯是?(多选)
饭前
饭后
工作时
喝酒时
聊天时
睡前
起床时
其他
您看到其他人吸烟有何感觉?
厌恶
没有感觉
你是否可以一天完全不吸烟?
可以
不可以
您吸烟的原因是:(多选)
觉得好玩,吸着玩而已
朋友递烟,不好意思拒绝
吸烟成瘾,不吸难受
工作或生活压力大,吸烟减压
其他原因
你吸烟时,你的父母或朋友有劝说过你吗?
没有
你觉得吸烟对你的身体有害吗?
有,可是丢不掉
偶尔吸一支,可以放松一下
没有
不清楚
对于戒烟的看法:(多选)
戒不戒无所谓
吸烟害人害己,必须戒烟
觉得吸烟危害不大,不想戒烟
被医生或家人要求戒烟
每个月吸烟的花费
100元以内
100-300年
300-500年
500-1000年
1000以上
您买烟方便吗?
方便
不方便
您关于戒烟的意愿?
从没想过戒烟
想过戒烟,但没有行动
戒过烟,但失败了
戒烟成功,并且目前为止不吸烟
戒过烟,但是现在又吸烟
对于今后吸烟的想法:
尽量少吸烟,直至戒烟为止
和以前一样吸烟
更频繁地吸烟
立即停止吸烟
仍旧不吸烟
如果您决定戒烟,会怎么做?(多选)
毅力戒烟
寻求戒烟热线帮助
接收戒烟提示短信
服用戒烟药物
戒烟手机软件
去看戒烟门诊
您是否需要戒烟帮助?
您是否愿意参加以下形式的烟草危害与戒烟知识学习?(多选)
讲座
培训班
网上学习
新媒体宣传材料
纸质宣传材料
不愿意

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