脑神经损伤患儿食物过敏调查表

家长您好！为了解脑神经损伤患儿食物过敏发生现状，以便进一步指导患儿的后续治疗，请认真完成下列调查表。完成此表需要花费您数分钟，非常感谢您的支持和配合！顺祝宝宝健康成长！

宝宝的基本信息

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性别

男

女

出生日期

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现居地

城市

农村

城乡结合部

分娩方式

顺产

剖宫产

目前诊断

精神运动发育落后/脑性瘫痪

孤独症谱系障碍

家族过敏史（分别填写父亲和母亲的过敏史），1填父亲相关信息，2填母亲相关信息

姓名	年龄	出生日期	有/无食物/药物过敏史。	如有，请写出具体食物/药物	联系方式
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就诊情况

就诊医院

三级甲/乙等综合医院

二级甲/乙等综合医院

三级甲/乙等儿童专科医院

二级甲/乙等儿童专科医院

一级医院

就诊科室

康复科

消化科

皮肤科

呼吸科

过敏免疫科

急诊科

儿保科

营养科

耳鼻喉科

接诊医生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

临床表现

皮肤表现：异位性皮炎（婴儿湿疹）：全身/散发（头/面/颈），干性/湿性/混合型，荨麻疹、皮肤红斑、风团/血管性水肿

消化系统表现：唇/舌痒、麻木、肿胀，呕吐、反流，拒食，腹胀、腹痛，腹泻，大便次数次/日，大便性状：稀水样、便秘（颗粒状/粗便）、粘液、便血（大便带血丝/鲜血便）

呼吸系统表现：喷嚏、鼻塞、声音嘶哑、喘息、咳嗽、过敏性鼻炎、分泌性中耳炎、肺炎

急性过敏综合征：喉水肿、过敏性休克（心动过速、低血压、头晕或晕厥）

其它：眼睛瘙痒、结膜充血、眼泪增多、眶周水肿，多动症、精神症状（抑郁、焦急、兴奋、乏力、全身不适），心律紊乱

生长发育不良：体重低下生长迟缓消瘦

喂养史

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病史

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生长发育情况

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过敏相关检查

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营养生化检查：

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诊断

牛奶蛋白过敏	若确诊，请分度	是否为多食物过敏	确诊/疑似过敏食物：如羊奶鸡蛋鱼虾蟹类小麦大豆其它
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处理

是否进行饮食回避	饮食回避时间（月）	医生建议孩子饮食回避多长时间	或回避至孩子多少月龄
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目前奶类选择：

人工喂养

母乳喂养

混合喂养

人工喂养

普通牛奶配方奶

适度水解蛋白配方奶

深度水解蛋白配方奶

氨基酸配方粉

羊奶源配方奶

其它（请写出奶粉名称、配方性质）

母乳喂养：（如为母乳喂养或混合喂养）母亲饮食回避可疑过敏食物：

是

否

目前膳食摄入情况（6月龄以内只填写奶类）

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喂养过程中有无特别限制的其它食物？

有

无

如有，请写出食物名称

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限制的理由是：

变应原检测为阳性

自认为或担心会出现过敏

医生建议

食入后已经出现过敏症状

您以前是否听说过牛奶蛋白/食物过敏？

是

否

您对孩子的诊断是否存在可疑？

是

否

您是否满意医生对孩子的过敏治疗方案？

是

否

您是否严格按照医生建议的方案喂养？

是

否

您对目前治疗过敏的配方奶粉有无异议？

是

否

您对医生建议的治疗结果是否满意？

是

否

关于食物过敏，您还希望医生帮您解决什么问题？如有，请具体描述。

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