河安社区入返东营人员信息登记表

疫情防控，人人有责。请省市外入返人员如实填写以下内容，谢谢您的合作！

返回人员姓名

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性别

男

女

身份证号码

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联系电话

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户籍地

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在我市住址（详细到园-楼号-单元-门牌号）

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计划返回时间

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来源地（省-市-区-街道）

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交通方式（可多选）

自驾

包车

公共交通（飞机、轮船、火车、大巴等）

其他

来人事由

工厂用工

建筑工地

个体商户

回家

探亲

商务出差

其他

联系人或投靠人姓名

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联系人或投靠人联系方式

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是否持有健康绿码

是

否

7日内是否做过核酸检测

是

否

13题 | 被引用9次

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