南明街道新东社区来新返新人员信息登记

为

姓名

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联系方式

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身份证号码

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来新昌日期

日期 ____________

健康码

绿码

黄码

红码

来源地——XX省XX市/县/区XX街道

省份

城市

区/县

详细地址

来浙交通工具

飞机 ____________

火车 ____________

其他（自驾） ____________

来新交通工具

自驾 ____________

大巴 ____________

拼车 ____________

在新东社区居住地

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备注（请写明28天内有无境外旅居史；14天内有无国内外疫情中高风险地区旅居史和接触史；有无确诊、疑似、无症状患者、密切接触者的接触史；有无发热、咳嗽、乏力、腹泻等呼吸道症状以及其他特殊情况）

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