十堰市茅箭区三堰小学职工拟注射新冠疫苗信息表

疫情防控无小事，请您务必准确填写，谢谢！

姓名

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性别

男

女

出生年月（#格式2020-02-02）

日期 ____________

联系手机

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证件类别

居民身份证

居民户口簿

护照

军官证

驾驶证

港澳居民来往内地通行证

台湾居民来往内地通行证

其他法定有效证件

证件号码

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户籍地址

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现居住地址

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