不良反应调查问卷
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填表日期
日期 ____________
姓名
____________
皮疹:是否开始皮疹?
是
否
皮疹:开始日期
日期 ____________
皮疹:皮疹面积
____________
皮疹:是否化脓?
是
否
皮疹:皮疹是否好转?
是
否
皮疹:好转日期
日期 ____________
腹泻:是否腹泻?
是
否
腹泻:一天几次?
____________
口腔炎:是否有口腔疼痛?
是
否
口腔炎:口腔溃疡有几处?
____________
口腔炎:是否影响吃饭进食?
是
否
甲沟炎:是否疼痛?
是
否
甲沟炎:是否化脓?
是
否
甲沟炎:是否影响生活?
是
否
皮肤干燥:是否脱皮
是
否
皮肤干燥:皮肤干燥面积
____________
脱发:是否脱发?
是
否
食欲减退:是否有食欲减退?
是
否
食欲减退:体重减轻多少千克?
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其他不良反应
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