幽门螺旋杆菌患儿健康状况调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

患儿的姓名

____________

患儿的性别是？

男

女

患儿的年龄是

1-3岁

11-13岁

4-7岁

14-15岁

8-10岁

16-18岁

您目前所在地区是？

省份

城市

区/县

街道

家庭周围环境

好

较好

一般

差

家庭卫生条件

好

较好

一般

差

饭前便后洗手

无或偶然

经常

每天

共用水杯

无或偶然

经常

每天

饮用生水（未煮开的水）

无或偶然

经常

每天

进食油炸食品

无或偶然

经常

每天

进食辛辣食品

无或偶然

经常

每天

共用餐具

无或偶然

经常

每天

消化性溃疡病史

现有

曾有

无

胃肠道家族史

现有

曾有

无

胃镜检查史

现有

无

曾有

慢性胃炎病史

现有

曾有

无

慢性胆囊炎、胆结石病史

现有

曾有

无

消化道病史

现有

曾有

无

呼吸道病史

现有

曾有

无

心血管病史

现有

曾有

无

自身免疫疾病史

现有

曾有

无

服用抗生素时限

少于1周

1-2周

大于2周

无

近三月反酸、烧心、胃痛、口臭、食欲不振、上腹胀、恶心、打嗝等症状

无或偶然

经常

每天

幽门螺旋杆菌知晓情况

了解

知道

不知道

25题 | 被引用2次

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