7岁以上儿童术后情绪问题调查

儿童姓名

性别

年龄

您的最高学历（含目前在读）是？

A1 当我感到害怕时，出现呼吸困难（喘不上气）

A2 当我害怕时，感到马上要死去似的

A3 别人说我好像很紧张的样子

A4 当我害怕时，自己感觉快要发疯，失去控制了

A5 当我害怕时，感到恍恍惚惚,好像周围的一切不真实似的

A6 我害怕时，心跳会加快

A7 我手脚发抖打颤.

A8 当我害怕时，我会出汗

A9 我无缘无故地感到害怕

A10 我害怕时感到不能呼吸

A11 我担心以前那种紧张（或惊恐）的感觉再次出现

A12 我害怕时感到恶心、想吐

A13 我害怕时，感到头昏

B1 我经常担心别人是不是喜欢我.

B2 我总是感到紧张不安

B3 我担心自己不象其他孩子一样好

B4 我对于一些精心为我而安排的事感到不安和不自在

B5 我是一个忧虑的人

B6 别人说我担心得太多了

B7 我担心将来会发生什么事情

B8 我担心自己能不能把事情做好

B9 我担忧已发生了什么事

C1 如果我不在家里睡觉，就觉得内心不安

C2 父母无论去哪里我总是离不开他们

C3 我总担心让我自己一个人睡觉

C4 我梦见父母发生了不幸的事情.

C5 我梦见发生了对我不利的事情.

C6 我害怕一个人呆在家里

C7 我不愿离开自己的家

C8 我总担心父母会出事

D1 我不喜欢与不太熟悉的人在一起

D2 当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张

D3 我觉得和不熟悉的人说话很困难

D4 当我与不熟悉的人在一起时，觉得害羞

D5 当我与其他伙伴或大人在一起做事情时(如在朗读、说话、游戏、做体育活动时)，如果他们看着我，我就感到紧张

D6 当我去参加活动、跳舞或者有不熟悉的人在场时，就感到紧张

D7 我是一个害羞的人

E1 我在学校时感到头痛

E2 在学校时就出现肚子痛

E3 我担心又要去上学

E4  我害怕去上学

F1 我像平时一样盼望着许多美好的事物

F2 我睡得很香

F3 我喜欢出去玩

F4 我精力充沛

F5 我吃东西很香

F6 对自己有信心

F7 我认为我所做的事都是令人满意的

F8 我像平常那样喜欢各种事物

F9 我喜欢与家里人一起交谈

F10 遇到高兴的事我很容易高兴起来

F11觉得生活没什么意思

F12作恶梦

F13感到非常孤单

F14 感到我总是想哭

F15我想离家出走

F16 肚子痛

F17感到十分悲哀，不能忍受

F18 感到非常烦恼

指导语:这个量表是用来了解您是怎样看待自己的。请仔细阅读下面的句子，选择最符合您情况的选项。请注意，这里要回答的是您实际上认为您自己怎样，而不是回答您认为您应该怎样。答案无正确与错误或好与坏之分，请按照您的真实情况来描述您自己。您的回答绝对不会向外泄漏，因此您完全不必要有这方面的顾虑。请您注意要保证每个问题都做了回答，且只选一个答案。

G1、我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。

G2、我感到我有许多好的品质。

G3、我能像大多数人一样把事情做好。

G4、我对自己持肯定态度。

G5、总的来说，我对自己是满意的。

G6 归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。

G7、我感到自己值得自豪的地方不多。

G8、我希望我能为自己赢得更多尊重。

G9、我确实时常感到自己毫无用处。

G10、我时常认为自己一无是处。