学生家庭共同生活成员新冠疫苗注射情况统计

如实填写,否则后果自负。
简写学号,如1,2,3……
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学生姓名
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学生共同生活的家庭成员类型
父母亲
三世同堂
其它
爸爸
已完成全程接种
已接种首针
已续种三针的第二针
未接种首针
未续种第二针
未续种三针的第三针
妈妈
已完成全程接种
已接种首针
已续种三针的第二针
未接种首针
未续种第二针
未续种三针的第三针
爷爷
已完成全程接种
已接种首针
已续种三针的第二针
未接种首针
未续种第二针
未续种三针的第三针
奶奶
已完成全程接种
已接种首针
已续种三针的第二针
未接种首针
未续种第二针
未续种三针的第三针
外公
已完成全程接种
已接种首针
已续种三针的第二针
未接种首针
未续种第二针
未续种三针的第三针
外婆
已完成全程接种
已接种首针
已续种三针的第二针
未接种首针
未续种第二针
未续种三针的第三针
其他(文字说明)
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是否有相应的疫苗接种查验码
填表人
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12题 | 被引用1次

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