当前所在详细地址(国内具体到省、市及区县、街道、门牌号等；国外填写国家名称+城市名称)
家庭住址(国内具体到省、市及区县、街道、门牌号等，尽可能详细；国外填写国家名称+城市名称)
当前状态异常类型(填写数字1/2/3/4/5)
1.状态正常，无感染风险
2.正在收治(被有关医疗机构判定为确诊、疑似、无症状感染者)
3.医学隔离(正在医疗机构安排的地点隔离观察)
4.居家自我隔离
近14天内有无国内中高风险及重点地区旅居经历（含途经）（有/无）
如有国内中高风险及重点地区旅居经历，请简要描述具体情况，包括时间、同行人员、去往（途经）国内中高风险地区名称等
近14天内有无国（境）外旅居经历(含途经)（有/无）
如有国（境）外旅居经历，请简要描述具体情况，包括时间、同行人员、去往（途经）地区名称等
当前有无新冠肺炎确诊或无症状感染病例接触史（填写1/2/3/4）
1.无
2.当前被认定为密切接触者
3.当前被认定为次密接触者
4.其他（请简要描述）