从境外（含港澳台）、国内中高风险地区来（返）伯劳镇人员报备情况表

请您如实填写您的行程！！！

姓名

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性别

男

女

身份证号码

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手机号码

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籍贯

省份

城市

区/县

详细地址

来（返）伯劳镇时间

日期 ____________

从哪返回伯劳镇？

省份

城市

区/县

详细地址

来（返）伯劳镇前行程或路线

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返回伯劳镇前是否做过核酸检测

是

否

其他需要说明的情况

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10题 | 被引用7次

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