贵州省饮用水与泌尿系统结石元素测定和关系研究问卷调查
您好，非常感谢您参加本次调查，我们是贵州医科大学的学生,正在开展关于“贵州饮用水与泌尿系统结石元素测定和关系研究”的大学生创新创业项目。此次问卷调查的目的是为了了解饮用水与泌尿系统结石的关系，调查结果将会为我们小组提供重要的参考，请根据您的实际情况填写问卷，在您填写时请注意:
1、 本调查是匿名调查，您填写的内容将严格保密，请务必填写您的真实情况;
2、请仔细阅读每一道题；
3、
请独立填写问卷，不与他人讨论。
您的性别
男
女
您的出生年月日
____________
您的年龄
30岁以下
31-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
您生活所在的的城市
____________
受教育程度
初中及以下
高中
大专
本科
硕士及以上
您的职业
工人
务农
事业单位
商业
其他
您日常的生活饮用水来源
市政自来水
桶装商品水
自用井水
窖水
山泉水
其他
您饮用这种水的时间为
5年以内
5-10年
10-20年
20年以上
就你目前家中饮用水而言，从外观和嗅觉来看，你觉得
干净、无异物、无异味
有悬浮或沉淀物、无异味
无悬浮或沉淀物、有异味
有悬浮或沉淀物、有异味
其他（请说明）
其他
您平时主要的饮水形式为
温热的开水
凉白开水
高温浓茶水
高温淡茶水
其他
您每天的饮水量是多少
注:在这里，以市面上普通带手柄的水杯为例，容积约400ml，但是平时装水实际在300-350ml左右，以此估算日均饮水量; 1.0L=1000ml 。
1.0L (约3杯水)及以下
1.0~1.5L (约3~5杯水)
1.5~2.0L (约5~7杯水)
2.0L (7杯水)以上
您家里有几人（三代以内）患过结石病？
____________
您周围患结石病的人比例大吗？
很大（10%左右甚至更大）
较大(5%-10%)
少（1%-5%）
几乎没有（小于1%）
您每天运动多长时间
＜30分钟
30-60分钟
60-120分钟
＞120分钟
您认为结石病的发病与饮用水有关联吗
有，二者关联紧密
有，二者关联性一般
二者无关联
您平时烧开水使用的工具为：
图片1
传统烧水壶
图片2
自动烧水壶
图片3
锅炉开水及其他饮水设备
图片4
饮水机及其他直饮水设备
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