江湾社区疫情防控调查表（境外）

请您如实填写，您的信息会被严格保密，谢谢您的配合！

姓名

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性别

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年龄

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护照

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身份证号码

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手机号码

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详细地址（精确到房门号）

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所在小区

合景天峻

昌泰水立方

江湾山语城

世茂茂御府

新新传说

大唐果

阳光城丽景湾

天坛安置小区

花畔里

其他

是否已经返回南宁

是

否

是否为密切接触者

是

否

是否发热

是

否

人员类型

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职业

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从哪个国家入境

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人员细分

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离开所属地日期

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是否游客

是

否

进入隔离点日期

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到达南宁日期

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到达南宁交通工具

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班次或车牌号

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身体情况

发热

咳嗽

胸闷

其他症状

无

落地排查情况

居家隔离

定点医院隔离

酒店隔离

医院隔离

沿途是否停留

是

否

同行人的姓名及联系方式

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是否接种新冠疫苗

已完成接种

已接种第一针

已接种第二针

未接种

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