富阳区12-17周岁学生新冠病毒疫苗预防接种意愿名单登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学校

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班级

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姓名

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性别

女

男

身份证号码

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父亲姓名

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母亲姓名

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家长联系电话

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户籍住址

省份

城市

区/县

详细地址

现住址

省份

城市

区/县

详细地址

是否愿意接种

愿意

不愿意

是否有接种证

有

无

意向接种点选择

富春街道

春江街道

鹿山街道

东洲街道

银湖街道（受降）

银湖街道（高桥）

万市镇

洞桥镇

胥口镇

永昌镇

新登镇

渌渚镇

春建乡

新桐乡

大源镇

灵桥镇

渔山乡

上官乡

常绿镇

场口镇

常安镇

龙门镇

环山乡

湖源乡

富阳区外其他接种点

13题 | 被引用1次

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