上海贤达新入职教职工疫情情况摸排统计表

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姓名

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身份证号（字母请大写）

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所属院（部）

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手机号

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是否有境外出差或旅行史

是

否

是否途径或停留国内疫情中高风险地区

是

否

是否近距离接触过新冠疑似或确诊患者

是

否

本人目前健康状况

发热

咳嗽

流涕

咽痛

咳痰

胸痛

肌肉酸痛

关节痛

气促

腹泻

无上述异常情况

家庭共同生活成员健康状况

发热

咳嗽

流涕

咽痛

咳痰

胸痛

肌肉酸痛

关节痛

气促

腹泻

无上述异常情况

是否有其他特殊情况

是

否

是否离沪

是

否

我同意以下协议：上海外国语大学贤达经济人文学院教职工新冠肺炎防控个人情况承诺书

为配合学校做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，本人郑重承诺：一、本人已向学校如实报告了自暑假开始是否有外出旅行、居住的情况，保证绝无隐瞒；二、本人对自己所报告的旅居史、接触史真实性、准确性负法律责任；三、本人近14天内未与境外来华来沪人员有密切接触；四、近14天内本人及共同生活的成员无发热、咳嗽、畏寒、发力、腹泻等身体不适症状；五、本人将自觉遵守疫情防控各项规定，服从学校的各项工作要求。

是

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