金堂县12-17岁学生接种新冠病毒疫苗人员登记

姓名

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性别

男

女

年龄

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身份证号

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现居住地

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联系电话

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父亲姓名

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父亲身份证号码

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父亲联系电话

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母亲姓名

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母亲身份证号码

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母亲联系电话

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疫苗生产企业

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已接种剂次

1

2

第1剂接种时间

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是否禁忌

是

否

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