毕节市实验学校2021年秋季学期课后服务需求调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

年级

二年级

三年级

四年级

五年级

班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

性别

男

女

参加班级基础服务时间

星期二

星期三

星期四

星期五

参加学校社团时间

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

具体参加的社团

____________

是否接收非本班教师看管

是

否

居住地点（24小时能接听家长电话）

____________

报名参加课后服务的原因

家长上班不能按时接送

家长文化水平不高，不能指导完成作业。

孩子学习落后，希望交老师看管

祖父母、外祖母看护

其他

家长单位

____________

家长信息

家长单位 ____________

联系电话1（父亲） ____________

联系电话2（母亲） ____________

课后服务内容意向（课后服务期间不得进行集体授课、补课、教学考试等集体教学）

学生开展自习、阅读、文体活动

学校组织的社团活动

课后服务形式

拓展性课后服务（以社团为主）

基础性课后服务（以班级为主，指导学生完成作业）

您对课后服务的意见和建议！

____________

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