k1902班疫情防控调查表

本表格每人仅限填写一次,请慎重填写,若填写错误导致任何问题后果自负
学生姓名
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学生学号
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家长姓名
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联系电话
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张某某活动轨迹如下
10月17日13:15-17:45,乘坐EU2446航班从嘉峪关抵达长沙
10月17日18:04,乘坐出租车(湘AT9468)从黄花机场出发,18:24入住华良华天假日酒店并在二楼就餐,20:40至21:42在㮾梨镇龙华安置小区常聚湘菜馆吃宵夜
10月17日21:42,在阳光城5栋61号的手机维修店和易友佳便利店短暂停留,21:49返回酒店;
10月18日7:30,酒店早餐;8:05,在酒店外搭乘滴滴网约车(湘AX67H5),前往长沙县第二人民医院进行核酸检测采样;
10月18日8:42,搭乘出租车(湘AT8660)赶上大巴(湘A09685D)去长沙县黄花工业园;
10月18日9:09-10:10先后到达湖南义泽洗涤有限公司、湖南宏威洗涤有限公司、长沙正军科技有限公司参观;
10月18日11:20,回到华良华天假日酒店。在酒店用完中餐后,接到长沙县疾控中心电话在酒店就地隔离;
10月23日19:30,经长沙市疾控中心检测,结果为阳性,即转运至长沙市公共卫生救治中心。
本人与张某某轨迹无重合
有重合(请立即电话报告班主任)
许某某活动轨迹如下
10月17日从南京禄口机场乘航班MU2847于15:20抵达长沙黄花机场,后乘坐出租车于16:03到达华良华天假日酒店;
10月17日16:12乘网约车(湘ADX5051)于17:03到达九龙仓长沙国金中心逛街,18:00在国金中心3楼湘春酒家就餐;
10月17日19:50乘出租车(湘AX35F5)回华良华天假日酒店,后未再外出;
10月18日7:50-8:05在酒店三楼自助餐厅就餐,餐后与蒋某某(长沙县前期通报确诊病例)乘坐同一大巴车(湘A09685D)前往黄花工业园3家洗涤公司参观,9:09在长沙县黄花工业园下车,参观湖南义泽洗涤有限公司,之后跟随大巴(湘A09685D)9:40到达湖南宏威洗涤有限公司参观,10:10到达长沙正军洗涤有限公司参观;
10月18日11:20回到华良华天假日酒店,酒店二楼用餐后回房间休息;
10月18日15:00从负一楼车库出酒店,15:29乘坐网约车(湘AB91Z3) 到长沙火车站附近,16:17乘地铁2号线,16:32到橘子洲游玩;
10月18日17:14乘网约车(湘AW02U5)离开橘子洲, 17:29至岳麓区渔人码头瞿记虾尾就餐;
10月18日20:25乘网约车(湘ADE5400)回华良华天假日酒店,之后纳入集中隔离管理。
10月23日22:30,经长沙市疾控中心检测,结果为阳性,即转运至长沙市公共卫生救治中心。
本人与许某某轨迹无重合
有重合(请立即电话报告班主任)
攸县无症状感染者董某某活动轨迹10月17日,9时自驾从攸县到长沙芙蓉区正新轮胎厂开会;12时30分至13时30分到轮胎厂附近“妈妈家恰饭”就餐;13时30分至19时在芙蓉区正新轮胎厂开会。19时20分至20时到长沙县华良华天假日酒店就餐,之后乘私家车回家;23时回到攸县自营摩托配件店(家中)。
10月18日,8时至12时未外出;12时至13时开车至内环路湘君土菜馆大厅吃饭,之后回摩托配件店后未外出。
10月19日,8时至16时未外出;16时至18时到大同桥镇区;19时30分回到摩托配件店后未外出。
10月20日,8时至16时一直在摩托配件店;16时至20时开车先后到新市镇区、网岭镇卫生院附近、网岭老市场附近和酒埠江普安桥;20时至20时30分到酒埠江红绿灯附近的便当店就餐,之后到酒埠江老市场;21时44分回摩托配件店后一直未外出。
10月21日,8时至15时一直在摩托配件店;15时步行至县人民医院进行核酸检测(结果为阴性),之后步行返回店内;16时50分开车到酒埠江慈峰山虞家组;20时至20时45分骑摩托到震林中学校门口;21时30分转运至攸县集中隔离点。
本人与董某某轨迹无重合
有重合(请立即电话报告班主任)
请确认自身及学生有无以下八类情况
1、10月2日以来有内蒙古阿拉善盟旅居史的入湘人员;
2、9月29日以来有内蒙古锡林郭勒盟二连浩特汇通物流园旅居史的入湘人员;
3、10月4日以来有甘肃省兰州市旅居史的入湘人员;
4、10月14日以来有甘肃省嘉峪关市、张掖市、酒泉市旅居史的入湘人员;
5、10月15日以来有陕西省西安市、宁夏银川市旅居史的入湘人员;
6、健康码、行程码变为红码或黄码的人员;
7、与确诊对象有轨迹重叠的人员;
8、境外回长人员(包括:港台地区)。
无以上八类相关情况
有以上任意一种情况(请立即报告班主任)

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