中医身体分析问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
姓名 (填空题 *必答)
    ____________
性别 (单选题 *必答)
□ 男
□ 女
年龄 (填空题 *必答)
    ____________
职业 (填空题 *必答)
    ____________
目前的身体状况（请详细描述，是否有重大病症） (填空题 *必答)
    ____________
是否有看过医生的身体问题： (填空题 *必答)
    ____________
是否有过医生的诊断和治疗 (填空题 *必答)
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在医院治疗结果及目前症状： (填空题 *必答)
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你是否了解问题的形成原因： (填空题 *必答)
    ____________
用过哪些方法调理身体 (多选题 *必答)
□ 看西医
□ 吃中药
□ 针灸
□ 艾灸
□ 去美容院做身体护理
□ 推拿，刮痧，拔罐
□ 注意饮食
□ 吃保健品没怎么调理
你几点睡觉，几点起床 (填空题 *必答)
    ____________
你的睡眠情况 (多选题 *必答)
□ 失眠
□ 睡不着
□ 容易醒
□ 会起来上厕所
□ 多梦
□ 睡眠质量可以
□ 晚上要开灯睡觉换地方睡不着
你的饮食情况 (多选题 *必答)
□ 不喜欢喝水
□ 喝水正常
□ 吃早餐
□ 曾经有段时间不吃早餐
□ 不吃早餐
□ 不喜欢吃蔬菜
□ 不吃主食
□ 主食吃的少
□ 喜欢吃水果
□ 水果代替晚餐
□ 口味重
□ 口味清淡
□ 喜欢吃辣
□ 平时没有什么胃口
□ 胃口很好
□ 喜欢吃酸
□ 爱吃凉菜
□ 爱吃海鲜
你的情绪特症 (多选题 *必答)
□ 平和
□ 易怒
□ 急燥
□ 莫名悲伤
□ 思虑过度
□ 曾经生过大气
□ 曾经抑郁
□ 整体性格偏外向
□ 爱操心
□ 会闷闷不乐
□ 莫名恐惧容易被吓到
你的衣着习惯 (多选题 *必答)
□ 露腰或肚子
□ 露脚踝
□ 秋冬穿裙子
□ 注意下肢保暖
□ 冬天鞋子不保暖
□ 空调房会盖披肩
□ 不注意保暖
□ 穿露肩的衣服
□ 在空调房里吊带衫或者露肩睡衣
喜欢用什么方式调理 (多选题 *必答)
□ 食疗
□ 花草茶
□ 小偏方
□ 艾灸拍打
□ 内服药物

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