国家基本公共卫生服务项目健康需求评估调查问卷

尊敬的覃巴居民:

您好，为了解我覃巴居民健康教育需求，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步促进居民身心健康，实现“健康覃巴”的构想，特做本次专项调查。在您认为符合的选项上(一项或者多项)打“√”，或在空格部分补充填写。填写本表不记名，所有的数据只是用于社区健康教育的深入了解和进一步完善辖区健康教育内容，也希望您根据自己的真实想法如实填写。感谢您的支持!

您的年龄

20岁以下

20-35岁

35-50岁

50-65岁

65 岁以上

您的性别:

男

女

您的经济收入:

收入偏低生活和精神负担较重，社会保障不健全

经济拮据，患病后不能及时就医导致病情加重

收入中等、尚可

收入满意

您的 BMI(提供身高、体重工作人员计算):

BMI 正常

超重

肥胖

您希望开展哪方面的健康教育知识活动:

高血压

糖尿病

传染病防治

心理咨询

预防接种

妇女保健

儿童保健

家庭保健

健康素养

中医宣传

控烟宣传

肿瘤宣传

其他

您的精神状态:

精神饱满、自我感觉良好

常常感到社会的压力

精神长期紧张状态

您吸烟吗:

否

是,

已戒烟

您饮酒吗

不饮酒

少量饮酒

经常大量饮酒

运动习惯:

经常运动(相当于快步走的中等强度运动，且每周≧30 分钟，包含中度、重度体力劳动)

缺乏运动(不符合上述经常运动为标准)

膳食习惯:

口味偏淡

口味适中

口味偏咸

荤素偏荤

荤素均衡

荤素偏素

吃水果

吃蔬菜

脑卒中(中风):

无

有,与本人关系:父亲母亲兄弟姐妹

不祥

糖尿病

无

有,与本人关系:父亲母亲兄弟姐妹

不祥

高血压:

无

有,与本人关系:父亲母亲兄弟姐妹

不祥

冠心病

无

有,与本人关系:父亲母亲兄弟姐妹

不祥

脑动脉硬化:

无

有,与本人关系:父亲母亲兄弟姐妹

不详

慢性支气管炎:

无

有,与本人关系:父亲母亲兄弟姐妹

不祥

请填写您的问题和建议

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17题 | 被引用12次

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