博尔诚检测调查问卷
通过了解您的基本情况，用于我们判断您是否具备筛查条件
姓名
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性别
男
女
手机号
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证件号码
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年龄
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身高（cm）
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体重（kg）
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职业
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所在城市
____________
烟龄多少（年）
无吸烟
1年以下
1-3年
3-5年
5年以上
吸烟量（支/天）
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经常接触二手烟？
是
否
是否长期大量饮酒？
是
否
是否患有糖尿病？
是
否
是否有家属患癌
无亲属患癌
父母
姨妈、舅舅、外祖父母
姑姑、叔伯、祖父母
表兄弟姐妹、堂兄弟姐妹、孩子
侄子、侄女
其他
亲属患癌的癌种是什么
无亲属患癌
肠癌
胃癌
食管癌
肝癌
肺癌
其他
是否有幽门螺旋杆菌感染？
是
否
不清楚
是否有胃部反酸或长期胃痛？
是
否
是否患有以下胃病？
慢性萎缩性胃炎
胃溃疡
胃息肉
手术后残胃
肥厚性胃炎
恶性贫血
以上全无
是否患有以下肝病？
丙型肝炎
乙型肝炎
以上全无
是否有肺癌相关危险因素？
肺纤维化病史
慢性阻塞性肺病
肺部感染史(细菌，真菌等)
长期接触史:石棉、橡胶、煤尘、粉尘、农药等
以上全无
肝癌相关危险因素？
脂肪肝
肝硬化
经常食用黄曲霉素污染食物
以上全无
胃癌相关危险因素？
长期高盐饮食
长期腌熏煎烤炸食品
饮食不规律、暴饮暴食、吃剩饭菜
以上全无
是否有其他与食道癌相关危险因素？其中包括:头颈部鳞癌:呼吸道鳞癌
是
否
不清楚
其他补充说明？
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