特立氟胺治疗多发性硬化疗效及安全性调研

尊敬的   先生/女士:

我们邀请您参加一项科学研究调研。本须知提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此调研。请您仔细聆听或阅读,如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。我们将和您或您的家人进行详细沟通,向您介绍该项研究调研的有关情况。本次研究已通过华山医院伦理审查委员会审查。

多发性硬化(multiple sclerosis, MS)是一种常见的以中枢神经系统白质炎症脱髓鞘病变为主要特点的疾病,2016年至2018年中国大陆约有15,060 名MS患者。中国MS患者患病率较欧美国家明显偏低,提示中国MS患者人群与欧美人群有不同的疾病特征。基于中国MS人群的临床特征描述仍较为缺乏,有待进一步研究。

MS为终身性疾病,其缓解期治疗以控制疾病进展为主要目标,推荐使用疾病修正治疗(Disease Modifying Therapy,DMT)。特立氟胺于2018年7月25日获NMPA批准于中国上市,是首个在我国获批的口服DMT药物。TOWER研究中国亚组显示,中国人群特立氟胺14mg较安慰剂大幅降低患者的年复发率(下降71.2%)和12周残疾进展风险(下降68.1%),年复发率降低幅度远优于TOWER全球总体人群。但目前为止,基于真实世界的特立氟胺有效性、安全性研究仍较为缺乏,尚无多中心的特立氟胺真实世界疗效及安全性的证据。

基于上述,本调研拟通过收集多发性硬化患者的病史资料,描述使用特立氟胺多发性硬化患者的临床特征差异,并探索特立氟胺在真实世界的有效性与安全性。

您参加调研及在调研中的个人资料均属保密。所有的研究成员都被要求对您的身份保密。这项研究结果发表时,将不会披露您个人的任何资料。您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展,若发生与本研究相关的安全性新信息,我们也会及时通知您。

您的姓名拼音(示例:ZhangSan)
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您的性别
您的出生年月
日期    ____________
您有无使用过特立氟胺(奥巴捷)
除特立氟胺外,您是否使用过如下治疗多发性硬化的药物?
传统免疫抑制剂:吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等
口服DMT类药物:包括芬戈莫德、西尼莫德、富马酸二甲酯等
注射DMT类药物:包括干扰素、醋酸格列默、那他珠单抗、阿仑单抗、奥瑞珠单抗、米托蒽醌等
中药制剂
以上均未使用
您第一次出现多发性硬化症状的时间
日期    ____________
您第一次出现多发性硬化症状的情况
手脚无力
手脚麻木
手脚疼痛
视物不清
视物重影
排便或排尿障碍
耳鸣
耳聋
平衡功能障碍
其他,请描述
您第一次被医生确诊多发性硬化的时间
日期    ____________
您第一次开始使用特立氟胺的时间
日期    ____________
您现在是否还在使用特立氟胺
还在使用
已停用,停用时间
在使用特立氟胺前,您经历过几次多发性硬化复发?
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在使用特立氟胺后,您经历过几次多发性硬化复发?
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您在使用特立氟胺的过程中,有没有发生如下的不良反应?
脱发
白细胞降低
肝酶升高(ALT>40U/L,或AST>40U/l)
唇炎
胃肠道不适
皮肤瘙痒
皮疹
头痛
月经异常
其他,请描述
以上皆未发生
您选择停用特立氟胺的原因是什么?
发生了药物不良反应
疾病复发
经济原因
怀孕或考虑生育
担心药物疗效
自我意愿停药
自2017年以来,您经历过几次多发性硬化复发
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