致远中学学生假期出省出市登记表
请假期出市出省的学生如实填写。请勿前往高风险地区。
学生姓名
____________
性别
男
女
年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
其他
班级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
学生联系方式
____________
是否接种过疫苗
是
否
班主任姓名
____________
家庭详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
外出时间
日期 ____________
外出事由(请详细说明)
____________
出行交通工具
自驾(注明与驾车人关系)
请说明驾车人关系
客车
火车
飞机
其他
去往地点
省份
城市
区/县
详细地址
途径地点(指下车接触的地方)
____________
预计返泗时间
日期 ____________
备注
____________
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