生长发育首次问卷

为了更加直观的了解您孩子的生长发育情况，请您花几分钟时间认真填写孩子的情况，非常感谢您的配合！

姓名

____________

性别

男

女

出生日期

____________

当前身高（cm)

____________

当前体重（kg)

____________

成年期望身高(cm)

____________

本次就诊主要问题

____________

出生时孕周

____________

出生时身长(cm)

____________

出生时体重(kg)

____________

出生时有无窒息，抢救等病史

是

否

近一年的身高增长量（cm）

____________

是否有药物、食物等过敏，如有，请说明

____________

既往是否有疾病、颅脑外伤、手术或住院史

____________

家族中是否有糖尿病、肿瘤、肝炎（甲肝、乙肝、丙肝）、地中海贫血等家族遗传病史？如有，请标明

无

有

胃口

好

差

一般

偏食

有

无

保健品、补品进食史

有

无

夜间睡眠质量

好

差

平常夜晚入睡时间

____________

白天/晚上

是否多汗

是

否

户外运动

有

无

户外运动每天多少时长？

____________

父亲年龄及身高(cm)

____________

父亲开始发育的年龄

____________

母亲月经初潮的年龄

____________

过往是否有专科就诊经历？是否做过相关检查？如有，请简述

____________

27题 | 被引用1次

使用此模板创建