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本表用于儿科诊前收集资料，请家长根据实际情况填写，适用于正常儿童、生长迟缓、矮小症、偏矮、厌食症、消化不良、腹泻儿童

1、1、姓名

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2、2、性别

男

女

3、3、年龄

出生日期（****年**月**日）________________________________________________ ____________

实际年龄（**岁**月）________________________________________________ ____________

4、4、主要想给孩子解决哪方面问题

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5、5、身高CM（净身高）

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6、6、体重KG

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7、7、父母身高CM

父亲身高（CM）________________________________________________ ____________

母亲身高（CM）________________________________________________ ____________

8、8、检查（请将骨龄片及生长因子检测等报告发送给教授助理）（选填）

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9、9、家长手机号码

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10、家庭住址

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11、11、填写日期（****年**月**日）

日期________________________________________________ ____________

12、12、出生情况

足月产

早产及周数

过期产及天数

13、13、生产情况

顺产

剖宫产

难产

14、14、出生时身高体重

体重（克）________________________________________________ ____________

身高（cm）________________________________________________ ____________

15、15、既往疾病史

皮肤过敏、湿疹

哮喘（包括咳嗽变异性哮喘、婴幼儿喘息等）

其他（具体文字描述）

16、16、抗生素最初使用年龄（选填）

出生一个月以内

出生三个月以内

出生六个月以内

1岁以内

3岁以内

6岁以内

6岁以后

17、17、抗生素使用频率（选填）

经常使用

偶尔使用

不适用

不清楚

18、18、出生后最初三个月喂养方式

母乳

配方奶粉

母乳与配方奶粉

19、19、最初添加辅食时间

小于6个月

6~8个月

8个月以上

20、20、辅食添加情况

正常添加，品种多样

添加困难，品种较少

21、21、母乳喂养断奶时间（月）

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22、22、断母乳后转换为哪种奶粉

配方奶粉

纯牛奶

酸奶

未添加任何奶类

其他

23、23、断母乳后至3岁前，每天喝配方奶粉或其他奶类剂量

200ml以下

200-400ml

400-600ml

600ml以上

24、24、现在每天喝奶种类及剂量（ml）

配方奶粉

普通奶粉

纯牛奶

酸奶

25、25、.现是否每天补充维生素AD

是

否

其他情况

26、26、平时饮食情况食欲、食量、主食、稀饭粥、肉类、蔬菜、零食、甜食、冷饮、水果、蛋类

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27、27、吃饭速度

快、十分钟以内

适中

慢，半个小时以上

28、28、咀嚼粗细

咀嚼粗，狼吞虎咽

咀嚼细，细嚼慢咽

29、29、平时大便形状

香蕉便（成型软便）

成型硬便

羊屎蛋样硬便

不成形，粥样便

松散便

粘液便

浠水便

30、30、平时大便习惯

规律

不规律

31、31、平时大便频率

1天三次以上

1天两次

1天一次

2天一次

3天一次

32、32、有无腹痛

经常腹痛

偶尔腹痛

没有腹痛

33、33、有无腹胀

经常腹胀

偶尔腹胀

没有腹胀

34、34、有无恶心

经常恶心

偶尔恶心

没有恶心

35、35、有无呕吐

经常呕吐

偶尔呕吐

没有呕吐

36、36、有无嗳气

经常嗳气

偶尔嗳气

没有嗳气

37、37、有无反酸

经常反酸

偶尔反酸

没有反酸

38、38、.平时补充益生菌或益生元类

经常

偶尔

不用

39、39、平时每天睡眠时长

12小时以上

9-12小时

7-9小时

7小时一下

40、40、夜间入睡时间

下午9点（21）前

下午10点（22点）前

下午11点（23点）前

下午11点（23点）后

41、41、午睡时长

1小时以内

1-2小时

2小时以上

42、42、每天运动强度

高

中

低

43、43、运动时长

多（＞1小时）

中（0.5-1小时）

少（＜1小时）

44、44、平时运动项目

跑步

跳绳

走步

自行车

篮球、排球、羽毛球类

游泳

舞蹈

武术

足球

乒乓球

跆拳道

其他

45、45、性格特点

外向型

内向型

中间型

46、46、心理压力

大

中

小

47、47、最近一年内身高涨幅（cm）

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48、48、女孩来月经时间****年**月

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儿童生长发育调查表

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