城规学院每日健康报告

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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学号

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班级

19城规硕士班

20城规硕士班

21城规硕士班

城规博士班

健康报告日期（问卷填写日期）

日期 ____________

学生性质（读研常驻地区）

在京生

在深生

是否在校

是，已返回深圳学校

是，已返回北京学校

否，暂未返校

当前所在地

省份

城市

区/县

当前所在地是否为中高风险地区

是，正处于中高风险地区

否

当日是否有离深/京计划

是，将离深去往

如离深/京，请填写离深/京去往地区

否

当日是否有返深/京计划

是

如返深/京，请填写返深/京出发地

否

个人健康情况

健康

有异常

如有异常请填写具体症状

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