星海小学疫情防控每日检查表2.14（学生）

请准确上报相关数据。

姓名

____________

手机

____________

性别

男

女

所在年级

1年级

2年级

3年级

4年级

5年级

6年级

所在班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

您是否确诊新冠肺炎

是

否

您的健康码颜色是

绿色

黄色

红色

您的体温是否异常

正常

异常

您今天是否进行了核酸检测

是

否

您今天是否集中隔离（社区要求）（如在区外隔离，请注明）

____________

您今天是否居家隔离（社区要求）（如在区外隔离，请注明）

____________

您共同居住家庭成员确诊人数（如无，请写0）

____________

您共同居住家庭成员黄（红）码人数（如无，请写0）

____________

您共同居住家庭成员集中隔离人数（社区要求）（如无，请写0）

____________

您共同居住家庭成员居家隔离人数（社区要求）（如无，请写0）

____________

15题 | 被引用0次

使用此模板创建